Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc
****************************************

BẢN KIỂM ĐIỂM CÁ NHÂN

Kính gửi thầy hiệu trưởng trường ……………………………….
Đồng kính gửi thầy (cô) chủ nhiệm lớp ……………………………..
Tên em là …………………………………..
Là học sinh lớp ………………………………….
Em xin tự nghiêm khắc kiểm điểm nhận lỗi của mình như sau:
Nội dung sự việc: ….. (Trình bày sự việc)

Em tự nhận thấy lỗi của mình là: ….. (lỗi gì viết ra đây) gây ảnh hưởng tới tới lớp và làm thầy (cô) phiền lòng.

Em đã tự nhận ra lỗi của mình và cảm thấy rất hối hận vì đã để xảy ra chuyện này .Em xin hứa lần sau sẽ không tái phạm, nếu tái phạm sẽ xin chịu mọi hình thức kỉ luật của nhà trường và thầy (cô). Kính mong đc thầy cô xem xét, tha thứ, giúp đỡ để em có thể sửa sai và tiến bộ hơn trong quá trình học tập. Em xin trân trọng cám ơn!