Quốc hiệu: Cần ghi bằng chữ in hoa và được trình bày ra giữa trang giấy:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

- Ghi rõ ngày tháng lập biên bản

- Tiêu ngữ: Cần phải ghi rõ bản kiểm điểm về việc gì, viết chữ in hoa và trình bày ra giữa trang giấy.

Ví dụ:

BẢN KIỂM ĐIỂM
V/v: Đi học quên vở bài tập toán hình

- Phần "Kính gửi": cần nêu rõ gửi ai và cũng được trình bày ra giữa trang giấy.

Ví dụ:

Kính gửi: cô giáo chủ nhiệm lớp 6B

- Tiếp theo cần nêu rõ thông tin người viết bản kiểm điểm, học sinh lớp nào

Ví dụ:

Em tên là: Nguyễn Văn B, học sinh lớp: 6B

- Tiếp theo là thời gian vi phạm, cũng như lý do viết bản kiểm điểm.

- Lời hứa của bản thân về việc vi phạm

Ví dụ: Em biết việc làm sai trái trên của em là chưa tốt, chưa chấp hành nghiêm túc nội quy học tập của nhà trường. Em rất ân hận về việc này.

Em xin hứa sẽ từ lần sau trở đi em sẽ mang vở bài tập đầy đủ.

- Cuối cùng là chữ ký của người lập kiểm điểm, tùy vào từng lý do để cần cả chữ ký của phụ huynh học sinh.