CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN KHIẾU NẠI

(Về việc ……… )

Kính gửi : … (Tên cơ quan, tổ chức có thẩm quyền giải quyết)

Tên tôi là : ………  sinh ngày … tháng … năm …

Thường trú tại : …………………...…………… 

Số CMND : ……………………………………… 

Ngày và nơi cấp : ……………………………… 

Hiện đang (làm gì, ở đâu) : ………………… 

Khiếu nại về hành vi hành chính của: .... (Ghi tên người bị khiếu nại)

Giải trình vụ việc cần khiếu nại:

- Nêu tóm tắt sự việc xảy ra, ngắn gọn, đủ tình tiết.

Yêu cầu giải quyết khiếu nại:

- Đề nghị thẩm tra, xác minh (có thể giới thiệu tài liệu, chứng cứ, người biết việc làm chứng…)

- Giải quyết lại theo đúng chính sách pháp luật, đúng quyền lợi hợp pháp.

Tôi xin cam đoan về nội dung khiếu nại trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về nội dung đã khiếu nại.

Mong quý cơ quan sớm xét và giải quyết để bảo vệ quyền lợi cho …

……………………………………… 

Xin chân thành cảm ơn quý cơ quan.

…, ngày ... tháng … năm ...

Người làm đơn

(Ký tên và ghi rõ họ tên)