CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------------

BẢN TỰ KIỂM CÁ NHÂN
Học kì ....... (năm học 20...... – 20......)

Kính gửi: Giáo viên chủ nhiệm lớp ................................

Em tên là:............................................... .................................................................

Học sinh lớp ...................................... Trường.............................................................

Trong học kì ...... (năm học 20...... – 20.....) vừa qua, em đã có những ưu điểm và khuyết điểm sau

- Về ưu điểm:

Hoạt động phong trào:.............................. .................................................................

................................................................. .................................................................

Học tập:..................................................... .................................................................

................................................................. .................................................................

Vấn đề khác:............................................ .................................................................

................................................................. .................................................................

................................................................. .................................................................

- Khuyết điểm: Trong học kì ...... vừa qua em đã vi phạm một số lỗi sau:

Vi phạm khác:......................................... .................................................................

................................................................ .................................................................

................................................................ .................................................................

* Tự xếp loại hạnh kiểm:......................... .................................................................

* Ý kiến cá nhân:..................................... .................................................................

................................................................. .................................................................

................................................................. .................................................................

Trên đây là bản tự kiểm cá nhân của em. Rất mong GVCN xem xét và xếp loại hạnh kiểm cho em.

Em xin hứa sẽ cố gắng phấn đấu để thực hiện tốt nội quy và học tập tốt hơn. Em xin cảm ơn!

Người viết kiểm điểm
(Ký, ghi rõ họ tên)

Nội dung sự việc: (Trình bày sự việc)

- Em tự nhận thấy lỗi của mình là: (Lỗi gì bạn hãy viết ra đây) đã gây ảnh hưởng tới: (ảnh hưởng tới ai thì ghi ra, ví dụ tới bạn.., tới lớp…, thi đua của lớp…, làm thầy cô phiền lòng)

- Em đã tự nhận ra lỗi của mình và cảm thấy hối hận vì đã để xảy ra sự việc trên.

- Em xin hứa lần sau sẽ không tái phạm, nếu tái phạm em xin chịu mọi hình thức kỷ luật của nhà trường và thầy (cô).

Kính mong thầy cô xem xét, tha thứ, giúp đỡ để em có thể sửa sai và tiến bộ hơn.

Em xin chân thành cảm ơn!
           Người viết                                                                                    Phụ huynh học sinh
      (Ký, ghi rõ họ tên)                                                                              (Ký, ghi rõ họ tên)