Họ và tên chủ hộ

Khu phố 5 phường An Lạc Lê Thanh Nhành quận Thanh Khê - Đà Nẵng

11A Phường An Lạc quận Thanh Khê, TP. Đà Nẵng

Điểm khai báo tạm trú, tạm vắng số....

Phường An Lạc quận Thanh Khê thành phố Đà Nẵng.

PHIẾU KHAI BÁO TẠM TRÚ, TẠM VẮNG

1. Họ và tên: Lê Thị Hồng.

2. Sinh ngày: 27-3-1959.

3. Nghề nghiệp và nơi làm việc: Cán bộ giảng dạy Trường Cao đẳng Sư phạm Bến Tre.

4. CMND số: 180000754

5. Tạm trú, tạm vắng từ ngày 1-6 đến 7-6-2005.

6. đâu đến hoặc đi đâu: từ tỉnh Bến Tre đến

7. Lí do: Thăm gia đình anh chị ruột.

8. Quan hệ với chủ hộ: Em gái của chủ hộ.

9. Trẻ em dưới 15 tuổi đi theo: Cháu Trần Lê 9 tuổi học sinh lớp 4, trường TH thị xã Bến Tre.

Ngày 1 tháng 6 năm 2017.

Cán bộ đăng kí Chủ hộ (Kí, ghi rõ họ tên)

(Hoặc người trình báo)