CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

… , ngày … tháng  năm …

BẢN KIỂM ĐIỂM

Kính gửi: ………..

Ban giám hiệu trường: …………

Giáo viên chủ nhiệm: ………….

Em tên là: ..................................

Lớp: ..................Năm học: ........

Trường:.......................

Ngày sinh: …../ …../ …..

Nay em viết bản kiểm điểm để nhận lỗi của mình, cụ thể vào ngày … tháng … năm … em đã có hành vi sai phạm như sau:

.........................................................

.........................................................

Căn cứ nội quy nhà trường, với hành vi vi phạm trên, em xin nhận hình thức phạt:

........................................................

Em xin hứa sẽ rút kinh nghiệm và không tái phạm nữa, rất mong thầy cô tha thứ cho em.

Em chân thành cảm ơn!
HỌ và tên 
chũ kí bố mẹ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

————

BẢN KIỂM ĐIỂM

Kính gửi thầy (cô) giáo chủ nhiệm lớp .........................

Tên em là ...............................

Học sinh lớp ....................

Hôm nay em viết bản tự kiểm điểm này xin tự nghiêm khắc kiểm điểm nhận lỗi của bản thân: Do mải chơi nên em đã quên làm bài tập về nhà môn ...................... Nên khiến lớp bị trừ điểm thi đua.

Em tự nhận thấy lỗi của bản thân rất lớn, gây ảnh hưởng tới lớp và làm thầu cô phiền lòng.

Em xin hứa lần sau sẽ không tái phạm, nếu tái phạm em xin chịu mọi hình thức kỷ luật của nhà trường và thầy (cô) đề ra.

Kính mong được thầy cô xem xét giúp đỡ, tạo điều kiện để em tiến bộ hơn trong qua trình học tập.

Em xin trân trọng cảm ơn!

…………., ngày… tháng… năm……

Học sinh

(Ký và ghi rõ họ tên)