Cộng Hòa xã hội chủ nghĩa việt nam
                                           độc lập- tự do- hạnh phúc
                                                    Bản kiểm điểm 
Kính gửi:
Lí do viết: chép tài liệu trong giờ kiểm tra
họ tên:
trường:
lớp:
Em viết bản kiểm điểm này vì lí do chép tài liệu trong giờ kiểm tra. Em hứa lần sau sẽ học bài đầy đủ và không chép tài liệu nữa mong thầy cô bỏ qua cho em lần này
                           chữ kí phụ huynh                              chữ kí giáo viên