Địa chỉ                                                Họ và tên chủ hộ

Hẻm 66, ngõ 192/173, Lê Trọng Tấn, Hà Nội                  Nguyễn Văn A

Điểm khai báo tạm trú, tạm vắng số 1 Phường Bến Nghé, quận 1, thành phố Hồ Chí Minh.

PHIẾU KHAI BÁO TẠM TRÚ, TẠM VẮNG

1. Họ và tên: Nguyễn Văn Q                      2. Sinh ngày: 27-3-1979.

3. Nghề nghiệp và nơi làm việc: Tổng giám đốc tại công ty cổ phần sách QBook

4. CMND số: ……………………

5. Tạm trú tạm vắng từ ngày 1/9/2020 đến 15/9/2020.

6. Ở đâu đến hoặc đi đâu Đi từ Hà Nội – thành phố Hồ Chí Minh.

7. Lí do Thăm gia đình người quen.     8. Quan hệ với chủ hộ: Bạn của chủ hộ.

9. Trẻ em dưới 15 tuổi đi theo: không có     

10. Ngày 09  tháng 10 năm 2022

             Cán bộ đăng kí                                                   Chủ hộ

           (Ký, ghi rõ họ tên)                                   (Hoặc người, trình báo)